Importancia de la Reeducación Sensorial en lesiones de nervios periféricos en la terapia de mano
“Una mano sin sensación es como un ojo sin visión (Moberg)”
La reeducación sensorial es una combinación de técnicas que se emplean para enseñar a quienes tienen lesiones de los nervios periféricos, cómo interpretar y hacer uso funcional de los impulsos anormales que los nervios lesionados transmiten al encéfalo (Dellon, 1981).
El feedback producido por el funcionamiento sensitivo del tacto es esencial para la conducta motora (Ramachandran & Hirstein, 1998). Las lesiones nerviosas que ocasionan en la mano limitaciones sensitivas van a tener un gran impacto en la capacidad del paciente para utilizarla. Una mano puede llegar a ser funcional a pesar de poseer un déficit motor, pero se vuelve prácticamente inoperante como herramienta de destreza al perder su capacidad sensitiva ya que las sensaciones táctiles y propioceptivas son indispensables para poder desempeñar funciones motoras
El cerebro tiene el rol principal en la recuperación funcional después de una lesión nerviosa ya que se producen profundos cambios funcionales en la reorganización del cortex somatosensorial. Por tanto, la rehabilitación de este tipo de lesiones debería focalizar parte del tratamiento en el proceso de reaprendizaje, que requerirá desarrollar de nuevo la mano. La repetición, la práctica y el uso estructurado de la mano afectada son aspectos integrales de la reeducación sensorial (Byl y Merzenich, 1997). El feedback positivo y darle ánimo al paciente aumenta la actividad cerebral.
Las lesiones nerviosas periféricas que se presentan en el miembro superior suelen ocurrir por atrapamiento, sección o parálisis del nervio, presentado algunos rasgos clínicos característicos.
Antes de realizar una intervención de reeducación sensorial, el terapeuta ocupacional necesita realizar una evaluación cuidadosa de la piel, la alteración sensitiva y los músculos denervados por el daño nervioso. En NeuroAlicante hemos diseñado un documento de valoración específico para las alteraciones sensitivas.
Si se produce una sección o parálisis de los nervios del miembro superior podemos encontrar diferentes alteraciones (dependiendo del nervio del MS lesionado):
Nervio Radial
- Mano flácida y caída, conocida como mano péndula, con incapacidad para realizar extensión del carpo y de las falanges proximales.
- Importante disminución de la fuerza de prensión, debido a que los extensores del carpo son agonistas de los flexores de los dedos.
- Incapacidad para realizar extensión y abducción del pulgar.
- Hipoestesia dorsal de la mano, principalmente en el área radial del primer espacio interdigital.
- Posible ausencia del reflejo tricipital y del pronador largo.
Nervio mediano
- Incapacidad para flexionar los dedos pulgar, índice y medio, ocasionado la típica mano de predicador. La mano suele presentarse con la forma de mano de simio.
- Inactividad de la musculatura de la región tenar con incapacidad para el pulpejo del pulgar con los de los demás dedos.
- Debilidad de los flexores del carpo y pronadores
- Hipoestesia en la cara palmar, además de la cara dorsal de las falanges terminales de los dedos índice y medio.
Nervio cubital
- Origina la aparición de una mano en garra por la hiperextensión de las falanges proximales de los últimos 4 dedos y la flexión de las falanges distales.
- Incapacidad para realizar flexión de las metacarpofalángicas.
- Incapacidad para realizar aducción del pulgar y la mayor parte de movimientos del meñique.
- Hipoestesia en la cara cubital de la mano.
- Cuando la musculatura afectada sufre atrofia produce la aparición de una mano esquelética.
También podemos encontrar alteración por compresión nerviosa. Las neuropatías compresivas generalmente ocasionan dolor que el paciente describe como quemante, asociado a alteraciones de la sensibilidad y suelen presentarse durante el reposo.
Nervio mediano. Son las más comunes y pueden presentarse en cualquier lugar del recorrido del nervio, desde las raíces cervicales hasta su terminación en el carpo. Los más frecuentes son:
- Síndrome del túnel del carpo
- Síndrome del pronador redondo
Nervio cubital
- Síndrome del túnel cubital
- Síndrome del canal de Guyón.
FACTORES QUE INFLUYEN EN LOS RESULTADOS DE LA RECUPERACIÓN DE LA SENSIBILIDAD (Lundborg y Rosén, 2007; Westlake et al,. 2013):
- Edad
- Capacidad cognitiva
- Tiempo transcurrido entre la lesión y la cirugía
- Tipo de nervio
- Nivel de lesión
- Tipo de lesión
SECUENCIA DE RECUPERACIÓN DE LA SENSIBILIDAD:
- Sensibilidad a la presión (tacto profundo).
- Sensibilidad protectora.
- Localización táctil dinámica.
- Tacto ligero.
- Tacto discriminativo (funcional). Implica más procesos cognitivos.
FASES Y PROGRAMAS DE LA REEDUCACIÓN SENSORIAL:
- FASE . Inmediatamente tras cirugía. No reinervación nerviosa.
Programas:
- Sensory Imagery
- Describir sensaciones mano.
- Fotos sensoriales
- Mirror therapy
- Estimulación de la capacidad audio-táctil.
2. FASE . Reinervación comenzada. Si no se realiza la reeducación sensorial puede aparecer un desuso en esa mano.
Programas. Actualmente existen cuatro programas básicos de reeducación sensorial:
- Wynn Parry: Reorganización de las conexiones a nivel central a través de estímulos graduados que incluye formas, pesos, texturas y localizaciones. El perfil del paciente tiene que ser cooperante, motivado, que necesite mejorar sus AVD y con ligera sensibilidad en los dedos. En niños también se puede emplear.
Wynn Parry C: Rehabilitation of the hand, ed3, London 1973, Butterworth&Company.
- Dellon: Divide la estrategia de reeducación sensorial en fase temprana y tardía.
Fase temprana: enfoque relacionado con la percepción y las localizaciones incorrectas.
Fase tardía: recuperación de la gnosis táctil y reconocimiento de objetos.
Dellon A: Evaluation of sensibility and re-eduation in the hand, Baltimore, 1981, Williams&Wilkins.
- Introduce el concepto de compensación por falta de sensación de protección a través de ocho directrices. Describe el proceso de reeducación discriminativa mediante tareas graduadas de localización y discriminación.
Callahan A: Methods of compensation and reeducation for sensory dysfunction. In Hunter J, Mackin E, Callahan A, editors: Rehabilitation of the hand: surgery and therapy, vol1, st Louis, 1995, Mosby.
- Nakada e Uchida. Introduce dos importantes variables: el sentido de la vibración y la tensión muscular. Incorpora el uso de monofilamentos de Semmes-Weinstein, la temperatura y el test el dolor. Enfoque más funcional e introduce la función desde el principio. El programa tiene 5 etapas:
- Detección de las características y el reconocimiento de objetos.
- Corrección de los patrones de prensión.
- Control de la fuerza de agarre.
- Mantenimiento de la fuerza de agarre durante el movimiento de la articulación proximal.
- Manipulación de objetos.
Nakada M, Uchida H. (1997). Case study of five-stage sensory reeducation porgram. J Hand Ther, 10: 232-239.
Todos estos programas incluyen tareas de localización, tareas de estímulos graduados y tareas de reconocimiento. Todos los programas se crearon para facilitar y entender la multifactoriedad del sistema nervioso periférico (SNP), su complejidad y su relación con el sistema nervioso central (SNC). Los programas más innovadores son los de Callahan y de Nakada y Uchida.
Desde el departamento de terapia ocupacional también utilizamos otras técnicas para abordar el tratamiento de la sensibilidad como la realidad virtual, el trabajo de inmersión en agua, terapia de espejo, técnicas de desensibilización, tratamiento con EMLA, Electroestimulación, diseño de férulas de mano o Perfetti, así como la recomendación de productos de apoyo o adaptaciones del entorno/laborales.
La reeducación sensorial después de las lesiones de los nervios periféricos puede ayudar a los individuos a recuperar la sensibilidad o a adaptarse a la sensibilidad posterior a la lesión y usarla durante las AVDs con el objetivo principal de fomentar su autonomía, funcionalidad y reinserción laboral.
Para cualquier consulta en NeuroAlicante no dudes en ponerte en contacto con nosotros. Contamos con una terapeuta de mano especializada que podrá orientarte durante todo el proceso y recomendarte la mejor alternativa posible para tu tratamiento.
Buen día,
Me diagnosticaron Tendinitis de Quervain.
Sólo me han recetado Ibuprofeno.
Se puede hacer algo más?
Gracias
Buenos días.
En marzo del 2020 sifrí una caida en bici con resultado de fractura-luxaxion supraintercondilea de codo derecho. En la cirujía me traspusieron el nervio cubital a nivel del codo.
Actualmente, tras 8 meses, sigo con dolor neuropático, aunque sólo en la mano, no ya en el brazo, aunque sigo con la sensibilidad del territorio cubital de la mano muy alterada.
Quería preguntarles cuánto tiempo lleva recuperar la sensi bilidad.
Gracias.
Soy licenciada En terapia ocupacional de Argentina tambíen estamos viendo pacientes post -covid con periodos de internacion en la Uti. Con lesiones de nervios perifericos por compresión saludos lic to Julieta barassi Neuquen Argentina
Me encantó este artículo, ha Sido muy útil.